중개대상물에 대한 자료협조 요청 및 자료조사서
받는사람 성 명 주민등록번호 주 소 전 화 보내는사람 성 명 사무소 명칭 주 소 전 화 귀하(사)께서 중개의뢰한 중개대상물에 대하여 부동산중개업법 제17조제2항에 의거하여 중개대상물 확인·설명을 하기 위한 중개대상물의 상태 등에 관한 자료를 요청하오니 조사하여 자료를 교부하여 주시기 바랍니다. 년 월 일
①실제권리관계	토 지
	건 물
②기타공시되지 아니한 중요시설·물건의 소유에관한 사항
③벽면상태 및 도색 등	벽면상태	□균열부분(있음, 없음) □누수(있음, 없음)
	외 벽	□깨끗함 □보통임 □도색을 필요로 함 □해당사항 없음
	내 벽	□깨끗함 □보통임 □도색을 필요로 함 □해당사항 없음
	도 배	□깨끗함 □보통임 □도배를 필요로 함
④내·외부 시설 및 상태	수 도	파손여부		□없음 □있음 ( )개
		수 량		□정상적임 □부족함, 부족한 부분 :
	전 기	□정 상 □교체요함, 교체할 부분 :
	소 방	소화전		□있음 □ 없음 * 소화전이 있는 위치 :
		기 타		□소화기( 개) □비상사다리 □비상벨
	열공급	공급방식		□중앙공급식 □개별공급
		종 류		□도시가스 □기 름 □프로판가스 □연 탄 □기 타
		시설작동		□정 상 □수선요함
	승강기	□있음(양호, 불량) □없음
	배 수	주 방		□양호 □보통 □불량
		욕 실		□양호 □보통 □불량
		베란다		□양호 □보통 □불량
		지하실		□양호 □보통 □불량
	오·폐수	□양호 □보통 □불량
	쓰레기	□양호 □보통 □불량

⑤환경조건	일조량		□풍부함 □보통임 □풍부하지 못함, * 풍부하지 못한 이유 :
	소 음		□미미함 □보통임 □심한편임
	진 동		□미미함 □보통임 □심한편임
	혐오시설 (반경1□이내)					□없 음 □있 음, 종 류 :
	경 관		□양호함 □보통임 □불량함
⑥교통,공공시설 및 입지여건	도 로		종 류		( )m 접근도로, ( )m 이면도로
			접근성		□용이함 □불편함
	대중교통		버 스		( )정류장 소요시간 :
			지하철		( )역 소요시간 :
			기 타
	주차장		□없 음 □전용주차시설 □공동주차시설 □기 타
	교육시설		초등학교		( )학교 소요시간 :
			중 학 교		( )학교 소요시간 :
			고등학교		( )학교 소요시간 :
	공공시설		종 류		( ) 구청·( )동사무소 □기 타 :
			접근성		□용이함 □불편함
	판매 및 의료시설		□백화점 및 할인매장( ), 소요시간 : □종합의료시설( ), 소요시간 :
⑦관리에관한사항	경비실		□있 음 □없 음
	관리주체		□위탁관리 □자치관리 □기 타
부동산중개업법 제17조제2항의 규정에 의하여 요청한 자료를 상기와 같이 조사하여 제출하며 상기사항은 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일
받는사람 (중개업자)		성 명		서명 또는 인
		사무소명칭					등록번호
		소 재 지		(TEL : )
보내는사람 [매도(임대) 의뢰인]		성 명		서명 또는 인
		주민등록번호
		주 소		(TEL : )